Agnieszka Wójcik

Kwestionariusze

Wybierz dogodną dla siebie formę – możesz wypełnić formularz bezpośrednio online lub pobrać plik Word i przesłać go mailowo przed wizytą.

Kwestionariusz przed pierwszą wizytą (Dietetyczny)

📥 Pobierz (.docx)

    1. Podstawowe informacje


    siedzącastojącafizycznazmianowanocnainna

    2. Główny powód wizyty

    redukcja masy ciałazwiększenie masy ciałapoprawa wyników badańżywienie w rozpoznanej chorobiedolegliwości przewodu pokarmowegoalergie / nietolerancjepoprawa relacji z jedzeniemjedzenie pod wpływem emocjinapady objadania sięwybiórczość pokarmoważywienie dziecka/nastolatkaciąża / karmienie piersiąmenopauzażywienie sportoweprzygotowanie do zabiegu / po zabieguinny powód

    3. Rozpoznane choroby i problemy zdrowotne


    nadwaga / otyłośćinsulinooporność / cukrzycapodwyższony cholesterol / miażdżycanadciśnienie tętniczeniedoczynność tarczycy / HashimotoPCOS / endometriozarefluks / IBS / SIBOalergia / nietolerancja pokarmowaniedokrwistość / brak żelazadepresja / zaburzenia lękowe

    4. Aktualne objawy

    ból brzucha / wzdęcia / gazyzgaga / nudnościzaparcia / biegunkiprzewlekłe zmęczeniesenność po posiłkachbóle głowy / zawrotynieregularne miesiączkiwypadanie włosów

    5. Leki i suplementy

    6. Załączniki i dokumentacja

    Wstępny Kwestionariusz Psychodietetyczny

    📥 Pobierz (.docx)

      1. Podstawowe informacje

      2. Powód konsultacji

      jedzenie pod wpływem stresu/emocjinapady objadania siępoczucie utraty kontroli nad jedzeniemczęste podjadanie / jedzenie nocnewyrzuty sumienia po jedzeniulęk przed określonymi produktamiciągłe myślenie o jedzeniu/wadzetrudność w akceptacji ciałabardzo wybiórcze jedzeniewcześniej rozpoznane zaburzenia odżywiania

      3. Kontrola i emocje związane z jedzeniem

      4. Ograniczanie jedzenia i zachowania kompensacyjne

      5. Dotychczasowe wsparcie i leczenie

      psycholog / psychoterapeutapsychiatralekarz prowadzący leczenie zaburzeń odżywianiabrak wsparcia

      6. Masa ciała i obraz ciała